誰能干掉美國醫保系統？

　　最近路易吉曼喬尼槍殺美國聯合健康保險集團ceo的事情，在各國互聯網上討論熱度都很高，尤其是在英文互聯網上。毫不夸張的說，筆者關注的美國鍵政意見領袖，無論立場是左是右，都覺得這位路易吉先生干得好，這樣超越政治立場的團結，是十分少見的。而美國各路主流媒體的報道則是不出意外，總的來說還是要反對民粹主義。

　　路易吉曼喬尼監控畫面

　　美國的醫保系統很抽象，這個大家都知道一些，畢竟美國以最先進的醫療技術，最高的醫療投入，搞出了如此莫名其妙的醫療情況，這套系統是功不可沒的。不過這也不是本文需要討論的重點，畢竟美國醫保系統過于復雜，以至于美國有一類律師是專門負責這方面內容的，外行人士沒有十年的學習怕是入不了門。我們從美國人民的反應，可以看出來很多有意思的地方。

　　美國聯合健康保險集團ceo布萊恩·湯普森

　　首先和任何極端事件一樣，路易吉先生在身份被查出來之后，網友們立刻進入了查社交媒體發言的環節，這幾乎是當下各個熱點事件的常態，而因為當下光怪陸離的意識形態，這種查發言往往會有很多有意思的地方。而路易吉先生的成分，確實讓不少人感到驚訝，按照他在推特上面的發言和轉發，美國很多人認為他是一個tech bro。

　　路易吉曼喬尼推特

　　Tech bro直接翻譯成中文，可以叫做技術兄弟會，這算是一種右翼的意識形態，簡單的解釋就是，認為技術進步可以解決大多數社會問題，科技企業家是推動社會進步的重要力量，要減少對他們的限制，他們往往崇拜馬斯克這樣的科技資本家。這算是個很寬泛的概念，按照筆者的觀察，路易吉先生并不算是這種立場中極端的那些，最起碼不像是那些極右技術加速主義者那么神經質。

　　之所以路易吉先生被定性成為Tech bro，是因為他的推特賬號轉發了不少彼得蒂爾暢談技術的內容，之前也說過很多次，彼得蒂爾是個支持另類右翼的資本家，在科技寡頭對美國大選有如此影響力的當下，支持彼得蒂爾無疑容易被理解為一個信號，顯然這樣的行為是很容易被貼上標簽的。

　　我們必須要承認的是，在互聯網上討論意識形態，標簽化是十分常見的，但是活在現實之中的人，總是比標簽復雜的?；氐竭@起事件本身，聯合健康這家公司，即使是在美國醫療保險領域天怒人怨的情況下，也屬于拒保率相當高的一家，而這家公司十分擅長技術創新，比如說用有缺陷的大語言模型審核醫保需求，進而進行高效的拒保，這可以說是人工智能非常糟糕的使用案例了。

　　但是更加有趣的情況在于，技術兄弟會與他們崇拜的科技寡頭，在這輪美國大選之中能發揮影響力，除了美國復雜的政治局勢之外，OpenAI搞出來的大語言模型也是很關鍵的助力，雖然它并沒有宣傳的那么無所不能，但是確實讓技術兄弟會顯得更加狂熱，形成了微妙的政治影響力。而彼得蒂爾，也是一個堅定的人工智能支持者。我們要怎么相信，馬斯克和彼得蒂爾會比聯合健康的董事會更加善良，不把人工智能技術用到糟糕的地方呢？

　　所以我們會發現一個十分有意思的現象，路易吉先生反對和支持的東西，實際上是一體的。彼得蒂爾和聯合健康的ceo，只不過是一個系統的不同面相罷了。當然，路易吉先生做出這樣的判斷本就是人之常情，人終究是活在現實社會里的，健康醫療系統的問題給人帶來的體感，比其他科技企業帶來的問題觀感往往更加直接。實際上很多極右技術支持者，一邊相信AI可以解決一切問題，一邊覺得這位ceo活該，這并不是什么孤例。

　　情緒化的觀點是可以理解的，只是想要解決復雜的系統性問題，只有情緒是不足的。路易吉被查到的另一個發言記錄，是關于他對于卡辛斯基的書的評論。在評論里，路易吉認同卡辛斯基的部分手段。

　　卡辛斯基是美國著名的連環炸彈殺手，也是經常出現在美劇里邊高智商犯罪的代表名字。不過之前，他的著作《工業社會及其未來》在中文互聯網被討論的并不多。按照這篇文章反映的立場，卡辛斯基可以說代表了右翼的另一個流派，也就是反技術右翼，他們相信技術的進步與濫用會破壞環境，道德乃至于人類社會。

　　卡辛斯基正是相信這樣偏激的觀點，所以才會選擇使用爆炸物，而立場和他不一樣的路易吉，面對當下的問題，也選擇了類似的手段。這種跨越立場的相似，無疑反映了一個問題，那就是當下缺乏替代方案帶來的偽激進，在無所選擇的情況下，兩個人都選擇了極端的手段。

　　很多人似乎覺得，激進是面對長久存在的社會問題的唯一方案，只是解決實際問題，需要的并不僅僅是立場。依然是路易吉先生的事情，按照他在網上發帖的記錄，他對醫療系統失去信任的重要原因之一，很可能是背部手術之后，嚴重的慢性疼痛——這倒是很符合一貫的統計學，這種恢復不良的情況是爆發惡性醫患矛盾的常見原因。

　　當然，我們可以說美國的醫療系統天怒人怨，但是具體到腰背部手術，實際情況是，即使醫生水平很高，設備很先進，因為當下的技術限制，不少人手術之后的預后確實不理想，雖然沒有某些營銷號說的那么夸張，但是這確實是個問題。

　　涉及到慢性疼痛與運動醫學的問題，當下還有太多問題沒有解決?？紤]到路易吉的家境不錯，應該也不是因為去的醫院太差才導致這個情況。我們當然不能指望一個被慢性疼痛折磨的人能保持絕對的理智，我們也不應該勸美國人民對美國醫療系統大度，那太愚蠢了，或許只有某些靠美國來保持自己在中文互聯網的優越感的人，才會在那里大言不慚地說，美國醫保系統有很多竅門，被拒保還不是不努力。

　　但是這方面的手術不夠理想，也是個客觀事實，這又應該如何解決呢？

　　標準到無趣的答案自然是，我們要提高對運動醫學與脊柱手術學的研究，發明出來更好的治療方案。這個答案沒有錯，但是研究是要錢的，而且是要很多錢的，美國的醫療技術如此先進，正是因為研發經費的充足，那么這些錢從什么地方來呢？美國政府在基礎研究上給了很大的支持。

　　不過在應用方面，美國醫療系統技術先進，則完全是來自于從患者上面賺取的大量資金，美國醫藥先進的研發系統，和這套誰都不喜歡的醫保系統，實際上是一個系統。沒有海量的資金支持，就沒有美國如今斷崖式世界第一的醫藥技術。

　　我們常常會說，讓技術的問題歸技術，讓意識形態的問題歸意識形態，但是這樣的說法本身就是某種意識形態的代表。當下先進的科學技術，幾乎都需要大量的資金去支持，只需要靈機一動就能摘下的低垂的果實并沒有那么多。全新的原研藥物，研發周期長，成功率也很低，沒有賭博式的超額利潤，是很難維持的，而這些利潤的來源，正是對美國醫療系統意見巨大的美國人民。

　　想要解決這樣的矛盾，從道德上批判美國醫療系統是不夠的，還需要提出替代性的方案。就比如說，國內很多醫藥從業者批評，認為集采之后醫藥利潤太低，不利于新藥研發，這確實是個事實，但是美式的那種利潤來源，中國人民遭得住嗎？同樣的問題也在于商業醫保行業，國內搞商業醫保，并不像是美國同行那么賺錢，問題很大程度也在于真要是賺了大錢，中國人民遭得住嗎？

　　正像是之前所說的那樣，集采這樣的方案并不能解決所有的問題，說到底我們需要的不是簡單的降本增效，而是超越當下藥品研發銷售的全新模式，這點中國人民和美國人民都需要。但是這樣的新模式并不容易尋找，因為這意味著我們需要一種超越當下新自由主義構架的模式，在新自由主義無限擴張邊際，擠占了生活方方面面的當下，這是極度困難的。

　　但沒有這樣一個全新的模式，當下醫療系統的很多爭端是解決不了的，社會上其他很多方面的問題，也是難以處理的。這真的很難，不說實行，就是想象一下都很困難（也就是所謂的想象世界末日比想象資本主義終結更容易），可是在新自由主義運行四十多年之后，問題已經懟到我們面前的當下，我們必須要找到一個這樣的方案，也只有這樣，才有可能戰勝新自由主義。

　　而美國主流媒體，攻擊把路易吉先生當成英雄的人是民粹，這個說法倒也不全是胡說八道的，但是美國的主流媒體攻擊這一點，就著實顯得奇異搞笑。美國的民粹主義發展至今，主流媒體的貢獻可是明顯大于那些極端的小眾傳媒，把美國當下整體的問題，歸結于驢象之中的一方，制造雙方對立，把對方的支持者說成是法西斯，這件事情可不只是推特上的魔怔博主干了的，美國不同陣營的主流媒體都沒有少干，請問這難道不是助推民粹主義嗎？

　　拿拜登的話來改一下，你不能總是在民粹主義對你不利的時候才批評民粹主義。把路易吉塑造成英雄的這些話術，主流媒體曾經都不同程度使用過，現在只不過是某種回旋鏢罷了。

　　民粹主義即使有時候有高尚的出發點，但說到底是不可控的，這次美國大選已經充分證明了這一點。不過批評別人是民粹主義，實際上是一個非常無力的指控，民粹的泛濫都是有原因的，說到底是美國當下的運行模式出了問題。而美國主流媒體之前還把“自己人”的民粹當做是武器，助燃這場火勢。想要解決這個問題，靠人身攻擊是沒有用的，得尋找解決當下問題的新范式，然而正像是之前說的，這需要超越新自由主義本身，這樣的路不好找，也不好走下去。

　　那些支持路易吉先生的右翼自然有很多支持特朗普，也支持馬斯克建立的由一群億萬富翁組成的政府效率部，同時他們大概也相信小肯尼迪的那一套可以讓他們更加健康。這并不是因為他們傻，而是因為絕望，資本主義看似給了無窮多的選擇，但是實際上你無處可選，這個時候有人告訴你，只要簡單粗暴的如何如何，就能解決所有的問題，面對絕望，總會有人相信的。

　　但是特朗普團隊能做什么呢？最理想的情況也無非是把奧巴馬醫保的所有內容都廢除掉，奧巴馬醫保的實際執行出奇地差，但是廢除這個也不會讓美國普通人的情況更好，而小肯尼迪主推的各路替代療法，恐怕也很難改善美國人民的健康狀況，不更糟就不錯了。從這個角度來說，洶涌的民意并不能改變什么。

　　但是如果只是把這一點告訴特朗普的支持者，那這什么樣改變不了。而最終，肯定會有人選擇了路易吉一樣，使用暴力甚至是尋求自我毀滅。從這個角度來說，他們感受到了太多的絕望。像是主流媒體那樣對聯合健康的ceo做辯護，說他是個好人之類的搞笑話術，對這些人沒任何意義。

　　那么站在另一邊的美國左翼呢？他們給出的解決方案就能更好嗎？大多數無非是某種奧巴馬醫保的加強版。奧巴馬醫保確實有很多問題，但是搞成現在這個樣子，是單純因為法案的缺陷嗎？更多的原因還是因為整個美國的醫療衛生系統乃至于美國的政治系統，那么美國左翼能提出替代方案嗎？遺憾的是，并沒有，比如說歐美左翼一直想要推行大規模富豪稅，筆者也支持這一點，但是這樣的政策，在當下的歐美政治系統之中如何能執行，我們并沒有看到什么具體的設想。

　　美國的問題就在這了。推崇路易吉曼喬尼沒用，他自己就是自相矛盾的；嘲諷路易吉曼喬尼是民粹也不對，美國左右兩邊基本盤早都民粹化了，右翼只會給你灌輸陰謀論，左翼只會站在道德高地上擺姿態說廢話。左右兩邊都看不到路，問題怎么解決？

　　說到底，當下的問題需要的不僅僅是民意助推的激進議程，只靠激進是解決不了所有問題的。對美國，對整個世界都是如此，我們需要一套超越當下新自由主義的解決方案，而不是單純的修修補補，這非常困難，但是也必須如此。

　　這個過程是必然會反民粹的，一套能超越當下新自由主義的體系，絕對不是什么容易想象的事情，不是像擅長利用民粹的那些人一樣，承諾只要消滅了某某壞人或是某條法條，一切就會立竿見影的好起來，這個世界不是如此運作的。建設一個新世界，什么時候都不可能容易。

　　新自由主義的運行已經到了某種極限，如果繼續下去，我們會看到更多的災難。如果我們不想選擇自我毀滅，有的問題就需要給出一個答案，時代需要比子彈更沉重的回答。